江西江州机械有限公司“4.5”高处坠落事故调查报告
来源:网友   作者:365体育在线下载    发布时间:2017-09-23 10:22:00   字体:[] [] []

  2017459时许,江西江州机械有限公司102车间维修施工过程中发生一起高处坠落事故,造成2人死亡,直接经济损失约170万元。 

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,经市政府批准于2017年417日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市工信委市编办、市建设规划局、市房产局、瑞昌市人民政府等部门组成的事故调查组。事故调查组于424日起对事故进行了调查通过对有关人员调查询问、实地勘察,调阅相关资料等方式,查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质和责任,对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见,并提出了防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下: 

  一、事故基本情况 

  (一)事故单位情况: 

  江西江州机械有限公司(以下简称江州公司)成立于20051222日,法人代表封勤,取得《企业法人营业执照》,统一社会信用代码为:91360481781496917T,有效期为:20051222日至2025年12月15日;经营范围:生产和销售复合材料及铝制品系列,承制各类通用机械设备、电工机械与注塑机等。江州公司将厂房出租给瑞昌市码头永恒铸造加工厂、瑞昌市海洋船舶工程有限公司、瑞昌市瑞江建材有限公司、九江盛远商贸有限公司、瑞昌市金澔沅环保再生资源科技有限公司、瑞昌市国兴建材有限公司等6家公司从事生产经营活动。 

  维修合同情况: 

  江州公司20161016日与自然人张吉正龙签订了《车间屋顶修复施工合同及《安全生产协议》主要业务是承揽101、102车间屋顶修复及防水处理施工工程,拆除人工费为36000元,加盖彩钢瓦包工不包料每平方米15元。其中,101车间的维修工程主要由张吉正负责;张吉正在外地打工,就委托朱正强主要负责102车间的维修工程。 

  二、事故概述 

  1、事故发生单位:江西江州机械有限公司 

  2、事故发生地点:江西江州机械有限公司102车间 

  3、事故发生时间:2017459时许 

  4、事故类别:高处坠落 

  5、事故伤亡情况:2人死亡。死者:魏锦春,男,56岁,瑞昌市码头镇人,普工;死者:倪克俭,男,35岁,瑞昌市码头镇人,普工。 

  6、直接经济损失:约170万元 

  三、事故发生经过、救援和报告情况 

  (一)事故发生经过 

  2017458时许朱正强带着魏锦春、倪克俭、章萍到102车间进行屋顶改建和拆除作业,车载吊车配合作业(车载吊车是江州公司所请)。朱正强安排魏锦春、倪克俭在车间屋顶捆绑水泥瓦,由倪克俭通过对讲机指挥吊车将捆绑好的水泥瓦吊至地面,安排章萍在地面卸钩,再次进行吊装作业。屋顶改建和拆除作业属高空作业(屋顶距离地面约18米),作业过程中,魏锦春佩戴了安全带,但未按操作规定挂安全带,倪克俭则未佩戴安全带。作业至9时许,魏锦、倪克俭春踩塌了屋顶已陈旧的水泥瓦,直接坠落到地面。章萍听见有高处坠落的声音,就从车间外跑进车间,同时,朱正强手拿着工具也跑进了车间,看见魏锦春、倪克俭躺在地上。 

  (二)事故救援和报告情况 

  朱正强立即叫章萍拨打了“120”急救电话同时向报告了事故情况,封勤立即拨打了110”报警电话。约15分钟左右,“120”急救人员到达现场,确认倪克俭已经死亡,将魏锦春送至6214医院进行救治,但由于伤者伤势过重,救治无效死亡。 

  事故发生后, 江州公司封勤向瑞昌码头镇镇政府报告了事故情况。瑞昌码头镇镇政府及时向瑞昌市政府有关部门报告了事故情况 

  四、事故原因 

  (一)直接原因 

  1、江州公司在102车间屋顶改建和拆除施工前未制定安全可行的施工方案,未对作业人员进行安全技术交底。 

  2、魏锦春、倪克俭安全意识谈薄,未能正确辨识高空作业的危险因素,未能正确辨识水泥瓦年久失修被腐蚀的危险因素,在作业中未按照规定佩戴及正确使用安全带,冒险进行维修作业,导致其2人踩塌已被腐蚀的水泥瓦直接从屋顶坠落到地面。 

  (二)间接原因 

  1、江州公司安全生产责任制不落实。 

  1)公司未建立、健全安全生产责任制。一是公司未明确各级岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;二是公司未按照规定制定各岗位人员的安全管理职责;三是公司未建立安全生产责任制的考核机制。 

  2)公司未有效落实安全生产规章制度。一是公司未有效落实安全生产检查制度。公司总经理封勤和副总经理虞新国在102车间维修作业中都到过现场检查,发现作业人员高空作业时未按照规定佩戴安全带及正确悬挂安全带,只是口头警告,但未采取安全管理措施予以纠正;尤其是副总经理虞新国发现作业人员未能按照其交代的维修施工要求进行维修作业时(在101车间维修作业时,按照虞副总交代的维修施工要求是先在屋顶下2米处铺设一层钢管作业面,作业人员在钢管作业面上进行维修作业),只是口头予以纠正,在未得到作业人员的理睬后,既未及时向公司报告检查情况,也未采取强制措施停止作业。二是未落实安全生产教育和培训制度。公司未按规定对作业人员进行安全教育培训,以口头交代安全注意事项代替安全培训,致使作业人员安全意识谈薄,不能针对作业现场存在的危险因素而采取相应的安全防范措施,既未按要求铺设钢管作业面,也未佩戴及正确使用安全带,报以侥幸心理在高空冒险作业。三是未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度。公司在施工现场检查中发现了安全隐患,但未及时采取相应的技术及管理措施消除安全隐患。 

  2、瑞昌市负有安全生产监督管理职责部门及属地政府对江州公司的安全生产工作监督管理失位。瑞昌市工信委、市场监管局、环保局、安监局、消防大队、建设局及码头政府均未对江州公司的安全生产工作进行检查、指导,对该公司厂房出租情况不知情,对承租公司是否符合各监管职能部门的法律法规要求不知情。可见,各职能部门及属地政府未认真落实省、市关于开展安全生产检查的系列文件要求,尤其是未严格落实丰城11.24”事故后国务院、省、市有关会议及文件精神中反复强调的开展安全生产大检查不留死角、不留盲区的要求,安全生产大检查工作部署不周密,检查不深入(江州公司从未收到各职能部门及属地政府的有关安全生产大检查文件)。 

  五、事故性质 

  综上所述,调查组认为4.5高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

  六、对事故责任人员和责任单位的处理建议 

  依据调查事实,对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议: 

  (一)对事故责任人员的处理建议 

  1、作业人员魏锦春、倪克俭未取得特种作业操作资格证,在厂房屋顶进行拆除作业;安全意识淡薄违反安全管理制度和安全操作规程,不按规定佩戴和悬挂安全带未佩进行高空作业,踩塌了屋顶已腐蚀的水泥瓦从高处坠落对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不再追究责任。 

  2、朱正强,男,41岁,包工头,现场施工负责人。作业前未要求作业人员正确佩戴和悬挂安全带;作业中未及时发现和纠正作业人员的违章行为,未认真履行作业现场的安全监护职责,对事故的发生负有直接责任,建议由江州公司与其解除劳务合同 

  3、虞新国,男,62岁,江州公司技术副经理。未按照有关规定制定屋顶拆除和维修方案;检查作业现场时发现作业人员未按照其要求搭建作业平台情况,仅口头交代安全事项,未坚决制止和采取安全防范措施,也未在现场加强监管,履行安全生产管理职责不力,对事故的发生负有主要领导责任,建议江州公司按照公司规章制度给予撤职处分,并给予经济处罚。 

  4、封孝利,男,44岁,江州公司副经理,分管安全工作,未取得安全管理资格证。未按规定组织对厂作业人员的安全教育和培训;对作业现场的安全检查不严格,发现作业人员未搭建作业平台准备作业时,未坚决制止,只是口头交代注意事项,而未采取安全管理措施,履行安全生产管理职责不力,对事故的发生负有主要领导责任,建议江州公司按照公司规章制度给予其经济处罚。 

  5、封勤,男,52岁,江州公司经理作为公司安全生产第一责任人,对公司存在未健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未认真执行安全生产检查制度、安全教育培训制度、安全隐患排查治理制度等安全管理问题督促、检查不力,依法履行安全管理职责不力,对事故的发生负有重要领导责任,建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)的规定处以罚款。 

  (二)对事故责任单位的处理建议 

  江西江州机械有限公司未认真落实安全生产责任制、未认真执行安全生产规章制度和安全操作规程,造成了4.5”事故的发生,是事故的主体责任单位,建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第(一)的规定处以罚款。 

  七、事故防范和整改措施 

  瑞昌市政府及其负有安全生产监督管理职责部门、属地政府要认真吸取事故教训,举一反三,全面落实安全生产责任制,加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生。 

  1、江州公司要切实安全生产主体责任落到实处。 

  1)公司要建立安全生产责任制,健全安全生产规章制度和安全操作规程,切实把安全生产检查、安全教育培训、安全隐患排查治理等制度落到实处。 

  2)公司要加强对承包单位、劳务人员施工全过程的安全监管作业前,要对特种作业人员资质、持证上岗、安全作业规程、施工方案和应急预案等方面认真审查,认真确定作业现场的安全条件,并进行安全交底作业中,要严格执行危险作业的安全管理规定,加强现场监管监控,杜绝三违现象确保作业安全。 

  2政府及其有关职能部门要严格按照安全生产大检查活动的要求,加强组织领导,认真研究部署,按照“三必须”的原则,理清行业安全管理工作的定位,界定属地安全管理职责的边界,明确类似改制企业安全生产工作的属地管理和类似企业厂房出租、改造和维修等方面的行业管理部门,细致排查当前工作上存在的薄弱环节,有针对性地采取强有力的应对措施,切实把安全生产责任落实到每个部门、每个企业、每个岗位,全覆盖,不留盲区,进一步推进安全生产大检查工作,有效防范和遏制事故的发生。 

    

  江西江州机械有限公司“4.5”高处坠落事故调查组 

  2017年9月20日               

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